Una vez que somos conscientes del objetivo que debemos alcanzar -niveles óptimos de glucosa y cuerpos cetónicos en sangre-, como comenté en el artículo anterior de esta serie dedicada a la dieta cetogénica contra el cáncer, entramos en el terreno del cálculo de las calorías adecuadas para conseguir dicho objetivo, pero también para adelgazar de manera saludable y mejorar los niveles de colesterol y triglicéridos.
Para ello, es necesario explicar antes ciertos conceptos que pueden aclarar las ideas a muchas personas, bombardeadas por informaciones contradictorias por medios de comunicación supuestamente serios y por todo tipo de comités de "expertos en nutrición", empeñados en convertir cosas sencillas en extraordinariamente complejas.
Eso obliga a los ciudadanos a depender de ellos y a hacerles caso cuando aconsejan determinadas medidas nutricionales. Por eso un sector corporativo interesado en que ciertas prácticas de alimentación se extiendan, por ser económicamente más rentables para ellos pese a ser perjudiciales para la población, no tiene más que 'convencer' a 'expertos' afines a sus directrices, situados en las cúpulas de esos comités.
Esa medida les permite influir, de manera extraordinariamente efectiva, en las costumbres de millones de personas y profesionales de la nutrición, que estarán convencidos de poner en práctica medidas basadas en ciencia, cuando en realidad no hacen sino adoptar soluciones que suponen un enorme beneficio económico para un determinado grupo de presión corporativo, en este caso del sector de la alimentación.
Esos conocimientos nos permitirán calcular posteriormente las necesidades calóricas óptimas y la manera más adecuada de distribuirlas entre cada tipo de macronutriente para maximizar nuestra salud y la mejora de nuestro aspecto físico.
Al aplicar la dieta, ¿Es necesaria una restricción calórica?
Cuando se le pide a alguien que siga la dieta cetogénica sin controlar las calorías ingeridas, cumpliendo únicamente la norma de no consumir en absoluto ciertos hidratos de carbono y moderar el consumo de los restantes, restringe de forma natural las calorías a un rango que varía, generalmente, entre 1400 y 2100.
Es decir, cuando comen "todo lo que quieren", suelen comer "menos de lo que creen".
Ello es debido, entre otras razones, al aumento de la secreción de la hormona colecistoquinina en el intestino delgado, estimulada por grasas y proteínas, que provoca un retardo en el vaciamiento del estómago. También se ha planteado la hipótesis de que un nivel elevado de cuerpos cetónicos en sangre inhiban el apetito.
Otra de las causas es que los niveles de insulina descienden considerablemente durante la dieta cetogénica, que imita los efectos bioquímicos del ayuno. La insulina es la hormona que almacena el exceso de glucosa en forma de triglicéridos y que, a su vez, impide acceder a la grasa como combustible.
Por esa razón, cuando se ingiere una copiosa comida llena de carbohidratos la insulina hace descender dramáticamente el pico de glucosa que estos generan, impide que el cuerpo se nutra de las grasas acumuladas y, debido al nivel repentinamente bajo de glucosa, envía la señal al cerebro de que se necesita más alimento, es decir, sentimos hambre poco después.
Ésa es también la razón por la cual engorda tanto una comida alta en carbohidratos refinados: son condensados de calorías que elevan dramáticamente glucosa e insulina e impiden que el cuerpo use como combustible aquél más adecuado: los kilos de panículo adiposo que todos, incluso los delgados, tienen a su disposición. No sólo la dieta típica occidental engorda por el hecho de que sea más sencillo ingerir más calorías y glucosa de una sentada, sino porque la insulina elevada induce antes la sensación de hambre y la necesidad de seguir comiendo.
Las características propias de la dieta cetogénica hacen que se adapte de manera natural a las necesidades calóricas del organismo. Teniendo en cuenta que este tipo de dietas se basan, sobremanera, en la limitación global de los hidratos de carbono y la eliminación de ciertos carbohidratos refinados (creados por el hombre hace relativamente poco tiempo si lo comparamos con toda la historia evolutiva del ser humano), llegamos a la conclusión de que se adaptan con eficacia a nuestra fisiología.
Para consumir en una sola comida unos 100 gramos de glucosa y aumentar dramáticamente los niveles de insulina en sangre, basta con un bocadillo de tamaño medio. Por el contrario, para consumir 100 gramos de glucosa mediante la ingestión de verduras, algas o setas, deberíamos comer varios kilos al día de esos alimentos y además su entrada en el torrente sanguíneo sería más lenta y progresiva. Las frutas se sitúan en un punto intermedio, de ahí la conveniencia de moderar su consumo (son la golosina de la naturaleza).
Aunque algunos científicos aseguran que lo realmente importante es la cantidad de calorías consumida, sin importar su distribución, otros defienden que el impacto hormonal de un porcentaje u otro de macronutrientes, aun conservando la misma cantidad de calorías, es sustancialmente diferente.
Ambos tienen razón. Veamos porqué.
Importancia de la correcta distribución de macronutrientes
Si comparamos dos dietas planificadas para que ambas aporten las mismas calorías, una dieta cetogénica, baja en hidratos de carbono, con una dieta alta en carbohidratos y baja en grasas, vemos que tienen un diferente impacto hormonal y, por tanto, en la enfermedad.
Mientras la dieta alta en carbohidratos provoca una subida más acentuada del ratio insulina/glucagón, con las consecuencias que eso tiene, favorables al crecimiento del tumor, la dieta cetogénica hace que dicho ratio disminuya y se dificulte el crecimiento tumoral, tal y como explico en un artículo anterior de esta serie.
Lo más importante es que, debido a ese elevado ratio insulina/glucagón, la sensación de hambre de alguien alimentado con una dieta alta en carbohidratos aparecerá antes que con la dieta baja en hidratos de carbono y deberá añadir a la pelea contra la enfermedad la lucha contra la tentación de ingerir más calorías de las debidas.
Para conseguir efectos parecidos con la dieta alta en carbohidratos que los que pueden obtenerse con la dieta cetogénica (que no iguales, y sólo en términos de pérdida de peso), deberá pasar hambre.
Importancia de las calorías totales ingeridas
Thomas Seyfried, bioquímico de la Universidad de Yale y de la Boston College y uno de los principales impulsores del paradigma del cáncer entendido como enfermedad metabólica, apuesta también por la restricción calórica añadida a la dieta cetogénica.
Para demostrar su afirmación presenta pruebas de eficacia en ratones de la dieta cetogénica contra el cáncer con y sin restricción calórica.
Los resultados demuestran que no sólo influye la proporción de macronutrientes, sino que la reducción tumoral es mayor con mayores restricciones de calorías diarias consumidas. De hecho, Seyfried llega a asegurar que el cáncer es una de las enfermedades más sencillas de prevenir, y que bastaría con "comer poco y ayunar periódicamente" para evitar su aparición.
No obstante, resulta difícil realizar una comparación entre el metabolismo de un roedor y el humano, que es unas siete veces más lento.
Los estudios realizados con anterioridad acerca del impacto de la restricción calórica en el envejecimiento y la prolongación de la vida demostraron que, si bien resulta ser claramente beneficiosa en términos cualitativos, los resultados cuantitativos obtenidos en un roedor no podían extrapolarse a un humano.
Adicionalmente, se han reportado casos de pacientes que lograron grandes mejoras mediante la aplicación de una dieta cetogénica sin restricción calórica, aunque debemos recordar que este tipo de dietas ya implican una reducción calórica sustancial sin necesidad de pasar hambre.
Un ejemplo de la importancia de ambas variables: obesos metabólicamente delgados y delgados metabólicamente obesos
Uno de los mitos más sólidamente difundidos es que todos los obesos tienen peor salud que los delgados, y que la delgadez es, siempre, síntoma de buena salud.
En la mayoría de los casos es así, pero seguramente muchos habrán conocido a personas delgadas que padecen o han padecido un cáncer u otro tipo de enfermedad crónica, e incluso algunas personas con sobrepeso que alcanzan edades avanzadas sin evidentes problemas de salud.
Aproximadamente un 30% de las personas con sobrepeso son "obesos metabólicamente sanos" y no presentan un perfil alterado de colesterol y triglicéridos.
De manera similar, aproximadamente un 25% de la población considerada delgada presentan un peso aparentemente adecuado pero una distribución visceral de la grasa y unos perfiles lipídicos que les hacen ser considerados "delgados metabólicamente obesos".
Vamos a intentar explicar cómo pueden ser posibles ambos casos y veremos cómo tanto la distribución relativa de macronutrientes como la cantidad total de calorías influyen en nuestro estado de salud y en nuestro peso.
Adelgazar tiene tan sólo un secreto: ingerir menos calorías de las consumidas. No es posible adelgazar si esa máxima no se cumple. Ahora bien, queda por determinar cómo distribuir los macronutrientes, no sólo para perder peso, sino para optimizar a la vez nuestro estado de salud.
Veamos 4 casos, basados en las combinaciones de los siguientes supuestos: calorías por encima y por debajo del consumo diario, y dietas altas (como la típica ocidental) y bajas (como la cetogénica) en hidratos de carbono.
Supongamos un hombre que necesita 2000 calorías diarias para mantener su peso y que éste no se aleja mucho de su peso ideal. Supongamos también que conocemos su ingesta ideal diaria de proteínas, por ejemplo de unos 80 gramos, que se mantiene a lo largo de las 4 dietas, y que sólo se modifican las cantidades de grasas e hidratos de carbono.
Dos de los casos son suficientemente conocidos:
Supuesto 1: restricción calórica (1800 calorías) con alto consumo de HC, muchos de los cuales serán los típicos en dietas de adelgazamiento recomendadas por nutricionistas "oficiales": pan y arroz integral, cereales integrales, zumos de frutas, legumbres... y NADA de deporte.
Resultado a corto plazo: para adelgazar hay que pasar algo de hambre. El alto contenido de carbohidratos, muchos de ellos de alto índice glucémico, provoca picos de glucosa e insulina. Esa insulina provoca el almacenamiento de grasas, impide su uso como combustible e induce hambre. Mientras la insulina no desciende, el cuerpo sigue necesitando glucosa y no puede acceder a las grasas. Por eso, degrada proteína muscular. Si el usuario soporta el hambre hasta la siguiente comida, el nivel de insulina desciende y puede acceder a las grasas y adelgazar. Como ese acceso a las grasas es cíclica y no constante, el cuerpo no entra en cetosis y sigue necesitando glucosa como principal fuente de energía, no ha 'saltado' al estado metabólico de consumo de grasa, que describo en un artículo anterior de la serie.
Resultado a medio plazo: pérdida de algo de grasa y bastante de masa muscular. Bajada de la tasa metabólica, de manera que aun consumiendo la misma cantidad de calorías, el usuario ya no adelgaza más pero, al haber perdido peso en forma de masa magra, presenta un aspecto triste y lánguido. La masa muscular se recupera difícilmente a no ser que se practique un deporte de fuerza, pero la masa grasa se recupera enseguida, en cuanto se supere la ingesta de calorías porque el usuario pierda, por ejemplo, la fuerza de voluntad de resistir el hambre.
Por eso durante décadas los nutricionistas oficiales, convencidos de que el grano era saludable, culpaban a los pacientes de falta de voluntad a la hora de adelgazar, e instalaron la creencia de que sólo pasando hambre se podía perder peso.
Resultado a largo plazo: los picos no muy altos pero constantes de insulina pueden hacer que el cuerpo desarrolle una resistencia a esta hormona.
De esa manera el páncreas cada vez segregará más, la inflamación se hará cada vez más crónica y los triglicéridos aumentarán por el consumo de HC. El usuario puede adelgazar pero, a la larga, puede acumular grasa en zonas viscerales peligrosas y su perfil de lípidos en sangre puede ser el típico de un obeso. Es evidente que no es un caso tan nefasto como cuando el consumo calórico se dispara, pero puede resultar, a la larga, también malo.
Es decir, peso adecuado pero tendencia a la enfermedad: delgado metabólicamente obeso.
Supuesto 2: ingesta calórica superior a su ideal, pero bajo consumo de HC y muy alto de grasa.
Resultado a largo plazo: como hemos visto en otros artículos de esta serie, sólo se pierde un poco de masa muscular al inicio de la dieta cetogénica, pero luego se invierte el proceso y ésta se mantiene de manera muy eficaz.
Los niveles de insulina se elevan dramáticamente con la ingestión de HC refinados o de algo índice glucémico, un poco con la ingestión de proteínas y casi nada con la de grasas. Por tanto, no existe peligro de que se produzca una resistencia a la insulina.
Una vez establecida la cetosis en una dieta cetogénica, la mayoría de las calorías provienen de la quema de grasas. Si la ingesta supera la cantidad que el cuerpo necesita, se almacena igualmente en el panículo adiposo, pero con muy poca intervención de la insulina, que sí interviene activamente para metabolizar los carbohidratos.
Por tanto, en esta situación, una persona engordará y, si se mantiene en el tiempo, puede llegar a alcanzar niveles de obesidad, pero su salud no se verá comprometida de manera tan seria, como en el caso anterior, debido a niveles crónicamente elevados de insulina. Con respecto al cáncer, la Universidad Johns Hopkins de Baltimore es clara: un incremento del consumo de grasas no incrementa la incidencia de cáncer, como sí sucede, dramáticamente, con el consumo de hidratos de carbono. En un punto intermedio se situaría el consumo de proteínas.
En este caso, debido a lo difícil de ingerir una desorbitada cantidad de grasa, será raro encontrar casos de obesos extremos o mórbidos, como sí puede suceder si el exceso calórico procede de carbohidratos.
Es decir, podemos encontrarnos con personas con sobrepeso u obesidad, pero niveles sanguíneos saludables: obesos metabólicamente sanos
¿Cómo determinar si una dieta no sólo me permite adelgazar, sino que es también buena para mi salud? Perfil lipídico saludable.
En primer lugar habría que preguntarse qué entienden todavía la mayoría de los médicos por perfil lipídico saludable, porque las últimas investigaciones apuntan a que los considerados habitualmente malos de la película no lo son tanto, mientras otros niveles sanguíneos sí son significativos.
Durante años se ha estado hablando del riesgo que supone un nivel alto de colesterol, de manera general y sin ninguna clase de matiz, sin distinguir lo que aportan los llamados colesterol malo y bueno a esa media ponderada ni si existen otros factores que deban tenerse en cuenta.
Pero se ha demostrado que existen dos tipos de colesterol malo: el 'malo-malo' y el 'malo-bueno'. Parece un chiste, pero no lo es. Una prevalencia del colesterol malo-malo sí implica problemas, pero una prevalencia de colesterol malo-bueno no.
Lo malo es que una prueba corriente no puede determinar qué tipo de colesterol malo prevalece, pero se ha descubierto una manera sencilla de deducirlo, a partir del cociente de otros dos valores sanguíneos.
Si dividimos el valor de triglicéridos por el de colesterol bueno, determinaremos un número que nos indicará cuál es nuestro estado de salud. Cuanto más cercano al 1 sea ese cociente, prevalecerá el colesterol malo-bueno. Cuanto mayor de 2 sea ese cociente, mayor prevalencia tendrá el colesterol malo-malo y mayores problemas podremos tener.
Se ha demostrado que un valor alto de ese cociente triglicéridos/colesterol bueno es directamente proporcional a una mayor probabilidad de muerte por cualquier causa.
Repito: por cualquier causa. Esto es: cáncer, enfermedades coronarias, diabetes y, en general, cualquier otra enfermedad crónica. Uno de los ejemplos más claros de que todo está relacionado y de cómo un simple análisis determina nuestra probabilidad de padecer una enfermedad, no importa cuál sea ésta.
Quien haya leído algo este blog sabe que estoy convencido (y como yo, muchos otros), que la salud no se limita a un conjunto de síntomas reunidos bajo la etiqueta de un nombre de enfermedad crónica; que una enfermedad crónica no suele ser un ente aislado y unidimensional, sin relación con las demás, cuya procedencia desconocida es específica de cada una y sin relación con el resto, sino muchas manifestaciones específicas de unos pocos problemas, cuyas combinaciones lineales llamamos enfermedad, pero que pueden ser resueltos mediante terapias mucho más sencillas y mejor alineadas con lo que somos, fisiológica y bioquímicamente.
Creo firmemente que muchas enfermedades crónicas (si no todas) son sólo distintas caras de la misma moneda y responden a causas comunes. Atenuar o curar una, atenúa o cura casi todas las demás. Mantenerse en una zona de salud implica librarse de la enfermedad crónica, entendida como cualquier desequilibrio o salida de esa zona ideal.
La dieta cetogénica se caracteriza por elevar, en algunas ocasiones, los niveles totales de colesterol en sangre y ésa es una de las razones por las cuales se la demonizó con tanto énfasis durante décadas.
Pero los últimos hallazgos han determinado también que lo que ocurre es que se eleva el colesterol bueno pero disminuyen los triglicéridos (hasta hace poco meros comparsas sin valor, aunque por fin se ha demostrado que pueden ser los auténticos villanos de la función), de manera que, tal y como acabamos de explicar, el ratio que determina la probabilidad de padecer cualquier endermedad crónica, disminuye considerablemente, al determinar ese ratio que el colesterol "malo" presente en la sangre es realmente inofensivo.
Con estos datos podríamos proponer una serie de generalizaciones que, como todas, son peligrosas si se toman al pie de la letra, como axiomas o dogmas de fe, pero beneficiosas como punto de partida para continuar reflexionando e indagando.
No estoy diciendo que la dieta cetogénica sea dicha solución, pero sí uno de los posibles pasos en el camino de obtenerla.
Tampoco digo que esa prueba sea totalmente determinante, pero sí un aviso que hay que escuchar cuando sobrepasa determinados niveles.
Hay una prueba que se ha descubierto aún más importante, sobre todo en lo que respecta al cáncer, pero también a cualquier otra dolencia donde esté implicada la inflamación crónica (esto es, en casi todas), y es el ratio AA/EPA, que explico en el artículo dedicado a los omega 3 y los eicosanoides. Aconsejo consultarlo.
Lo que nos dice la epidemiología para ayudarnos con la cantidad óptima de calorías
La epidemiología puede ayudarnos a realizar un estudio comparativo sencillo. No tiene validez científica, más allá de la simple curiosidad, porque existen demasiados factores implicados como para establecer una relación causa-efecto pero, como siempre digo, la observación y el establecimiento de hipótesis no le hacen daño a nadie, a condición de que uno sea consciente de que una hipótesis necesita ser puesta a prueba y que, mientras tanto, sólo será un armazón teórico.
Veamos la distribución de ingestión media de calorías por habitante y país:
En el siguiente enlace hay una lista con países y consumo calórico medio entre 2005 y 2007, con Estados Unidos a la cabeza.
En éste, una distribución gráfica entre 2001 y 2003:
Existe un brecha clara y sustancial entre el consumo de calorías por habitante entre los países ricos, los países en vías de desarrollo y los países subdesarrollados.
Ahora mostremos el ratio de prevalencia de cáncer por zona geográfica, que coincide con la distribución económica (a mayor desarrollo, mayor incidencia):
Si observamos la primera tabla, los valores de 1400-2100 calorías que un paciente ingeriría al seguir la dieta aun sin aplicar ninguna restricción calórica, están muy por debajo de la media de casi todos los países.
Sólo en unos pocos se consume de media el valor superior (2100) y ninguno (de entre aquellos donde se han llevado a cabo mediciones) una media de calorías tan bajo como el valor inferior (1400).
De la comparativa de los dos mapas (calorías e incidencia de cáncer) podemos ver que existen grandes similitudes y que parece haber, salvo excepciones, correlaciones interesantes.
Adicionalmente, del estudio histórico de algunos pueblos y culturas ancestrales, que se caracterizaban por estar casi por completo libres de las enfermedades crónicas que a nosotros nos aquejan como una plaga, deducimos que su alimentación se basaba en alimentos muy poco densos en calorías y en que solían pasar por periódicos episodios de ayunos impuestos por la estacionalidad climática.
El ayuno como poderosa fuerza terapéutica se conoce desde hace milenios y también la subalimentación como manera de no sobrecargar el organismo: los japoneses tienen la costumbre ancestral de comer hasta estar llenos en un 80%. La culturas tradicionales india y china restringen aún más esa cantidad.
Su sabiduría, basada en la observación, la prueba y el error, se ve reflejada, como en casi todos los países, en infinidad de proverbios que abundan en la idea de que comer poco es la base de la buena salud y que el ayuno es un arma curativa.
El problema es que comer poco es más sencillo cuando la gastronomía del país y el momento temporal y cultural colaboran con ello. Pero jamás ha sido tan difícil ingerir comida con baja densidad calórica como en nuestra sociedad occidental.
Nunca antes hemos sido asaltados por un bombardeo tan constante de productos que invitan a explotar literalmente de glucosa y energía. Nunca el mundo ha sido un festín de exceso tan alejado de nuestra genética, forjada a base de privación y férreo control natural.
Las enfermedades que acaban apareciendo, indefectiblemente, tras décadas de constante sobreesfuerzo metabólico, no son sino una consecuencia lógica de esa contradicción constante entre lo que necesitamos consumir y lo que realmente consumimos.
La dieta cetogénica, como ya hemos visto, se caracteriza por imitar las condiciones bioquímicas que impone el ayuno y por limitar naturalmente las calorías consumidas sin necesidad de que debamos pasar hambre.
Diferentes comidas, diferentes enfermedades. Los ricos también lloran.
Si observamos esta otra interesante tabla comprobamos que, en los países ricos, donde el consumo calórico per cápita es mayor, es también donde se produce el menor porcentaje relativo del gasto en comida, que se destina principalmente en la compra y consumo de productos refinados y tratados, poco saludables, baratos y con gran densidad de calorías vacías empaquetadas en poco volumen.
Ni que decir tiene que ésos son los países donde la incidencia de cáncer es mayor, mientras que dicha incidencia es mucho menor en países pobres, que se ven obligados a consumir gran parte de sus ingresos en comida 'real', casi la misma que cualquiera de nuestros antepasados reconocería como comida.
http://www.huffingtonpost.com/2012/01/10/first-world-countries-obesity_n_1197433.html
De todo esto concluímos que lo auténticamente significativo es no consumir ciertos carbohidratos refinados.
Tal vez el secreto sea únicamente ése: al desprendernos de los carbohidratos refinados y comida procesada y tratada, y dejarnos libertad para consumir el resto, nos adaptamos naturalmente a una dieta más adecuada a nuestra fisiología y necesidades, con todo lo que ello implica en términos de pérdida de peso de grasa y salud.
Una salud que abarca desde la regulación de los niveles sanguíneos de triglicéridos y colesterol, hasta una mayor sensibilidad a la insulina, la mejora de la condición diabética, la prevención y el tratamiento del cáncer y, tal y como apuntan numerosos estudios, la mejora de enfermedades inflamatorias, auto¡nmunes y neurodegenerativas.
Por tanto, la dieta cetogénica no sólo tiene valor al producir determinados niveles sanguíneos de glucosa y cuerpos cetónicos, sino porque, de manera natural, impone una restricción calórica muy beneficiosa que suele ir acompañada de ausencia de hambre.
Aliméntate siempre a base de grasas saturadas saludables. Tienes una amplia variedad a elegir.
No tenemos datos suficientes como para estar seguros de si la mejor opción es imponer a la dieta una restricción calórica añadida, pero resulta claro que, cuando hablamos de comida, "menos es mejor", al menos hasta cierto punto y dentro de unos rangos razonables.
Si podemos añadir cierta restricción calórica a la dieta cetogénica (siempre que la condición física del enfermo lo permita, claro está), más allá de la que ella misma imponga naturalmente, mayores beneficios obtendremos.
La pérdida de grasa hará que nuestro metabolismo basal disminuya y nuestras necesidades calóricas también, de manera que alcanzaremos un equilibrio entre consumo calórico e ingesta de calorías que nos conducirá a un peso ideal, libre del exceso de grasa, que no sólo será más saludable sino más estético.
Se puede estar en cetosis y no perder peso ni masa de grasa, pero la mejor forma de asegurarnos de que estamos haciendo las cosas bien (aparte de mediante las mediciones sanguíneas de glucosa y cetonas) es que perdamos cierta cantidad de grasa corporal.
Generalmente irá acompañada también de una pérdida de peso, pero a veces (aunque es difícil que eso suceda si se sigue una dieta cetogénica estricta) puede producirse un incremento de la masa muscular que puede inducir a engaño, por aumentar el peso total.
Para asegurarnos, es mejor añadir a la medición del peso corporal la medida de la variación de masa grasa a lo largo del tiempo.
En el siguiente artículo calcularemos de manera práctica la cantidad óptima de calorías que necesitamos consumir, si necesitamos imponer una restricción calórica y cuál debe ser ésta.
Estudiaremos también el caso particular de la dieta cetogénica aplicada a enfermos en estados avanzados que presenten caquexia y porqué es también adecuada para ellos.
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© Cáncer integral
Eso obliga a los ciudadanos a depender de ellos y a hacerles caso cuando aconsejan determinadas medidas nutricionales. Por eso un sector corporativo interesado en que ciertas prácticas de alimentación se extiendan, por ser económicamente más rentables para ellos pese a ser perjudiciales para la población, no tiene más que 'convencer' a 'expertos' afines a sus directrices, situados en las cúpulas de esos comités.
Esa medida les permite influir, de manera extraordinariamente efectiva, en las costumbres de millones de personas y profesionales de la nutrición, que estarán convencidos de poner en práctica medidas basadas en ciencia, cuando en realidad no hacen sino adoptar soluciones que suponen un enorme beneficio económico para un determinado grupo de presión corporativo, en este caso del sector de la alimentación.
Esos conocimientos nos permitirán calcular posteriormente las necesidades calóricas óptimas y la manera más adecuada de distribuirlas entre cada tipo de macronutriente para maximizar nuestra salud y la mejora de nuestro aspecto físico.
Al aplicar la dieta, ¿Es necesaria una restricción calórica?
Cuando se le pide a alguien que siga la dieta cetogénica sin controlar las calorías ingeridas, cumpliendo únicamente la norma de no consumir en absoluto ciertos hidratos de carbono y moderar el consumo de los restantes, restringe de forma natural las calorías a un rango que varía, generalmente, entre 1400 y 2100.
Es decir, cuando comen "todo lo que quieren", suelen comer "menos de lo que creen".
Ello es debido, entre otras razones, al aumento de la secreción de la hormona colecistoquinina en el intestino delgado, estimulada por grasas y proteínas, que provoca un retardo en el vaciamiento del estómago. También se ha planteado la hipótesis de que un nivel elevado de cuerpos cetónicos en sangre inhiban el apetito.
Otra de las causas es que los niveles de insulina descienden considerablemente durante la dieta cetogénica, que imita los efectos bioquímicos del ayuno. La insulina es la hormona que almacena el exceso de glucosa en forma de triglicéridos y que, a su vez, impide acceder a la grasa como combustible.
Por esa razón, cuando se ingiere una copiosa comida llena de carbohidratos la insulina hace descender dramáticamente el pico de glucosa que estos generan, impide que el cuerpo se nutra de las grasas acumuladas y, debido al nivel repentinamente bajo de glucosa, envía la señal al cerebro de que se necesita más alimento, es decir, sentimos hambre poco después.
Ésa es también la razón por la cual engorda tanto una comida alta en carbohidratos refinados: son condensados de calorías que elevan dramáticamente glucosa e insulina e impiden que el cuerpo use como combustible aquél más adecuado: los kilos de panículo adiposo que todos, incluso los delgados, tienen a su disposición. No sólo la dieta típica occidental engorda por el hecho de que sea más sencillo ingerir más calorías y glucosa de una sentada, sino porque la insulina elevada induce antes la sensación de hambre y la necesidad de seguir comiendo.
Las características propias de la dieta cetogénica hacen que se adapte de manera natural a las necesidades calóricas del organismo. Teniendo en cuenta que este tipo de dietas se basan, sobremanera, en la limitación global de los hidratos de carbono y la eliminación de ciertos carbohidratos refinados (creados por el hombre hace relativamente poco tiempo si lo comparamos con toda la historia evolutiva del ser humano), llegamos a la conclusión de que se adaptan con eficacia a nuestra fisiología.
Para consumir en una sola comida unos 100 gramos de glucosa y aumentar dramáticamente los niveles de insulina en sangre, basta con un bocadillo de tamaño medio. Por el contrario, para consumir 100 gramos de glucosa mediante la ingestión de verduras, algas o setas, deberíamos comer varios kilos al día de esos alimentos y además su entrada en el torrente sanguíneo sería más lenta y progresiva. Las frutas se sitúan en un punto intermedio, de ahí la conveniencia de moderar su consumo (son la golosina de la naturaleza).
Aunque algunos científicos aseguran que lo realmente importante es la cantidad de calorías consumida, sin importar su distribución, otros defienden que el impacto hormonal de un porcentaje u otro de macronutrientes, aun conservando la misma cantidad de calorías, es sustancialmente diferente.
Ambos tienen razón. Veamos porqué.
Importancia de la correcta distribución de macronutrientes
Si comparamos dos dietas planificadas para que ambas aporten las mismas calorías, una dieta cetogénica, baja en hidratos de carbono, con una dieta alta en carbohidratos y baja en grasas, vemos que tienen un diferente impacto hormonal y, por tanto, en la enfermedad.
Mientras la dieta alta en carbohidratos provoca una subida más acentuada del ratio insulina/glucagón, con las consecuencias que eso tiene, favorables al crecimiento del tumor, la dieta cetogénica hace que dicho ratio disminuya y se dificulte el crecimiento tumoral, tal y como explico en un artículo anterior de esta serie.
Lo más importante es que, debido a ese elevado ratio insulina/glucagón, la sensación de hambre de alguien alimentado con una dieta alta en carbohidratos aparecerá antes que con la dieta baja en hidratos de carbono y deberá añadir a la pelea contra la enfermedad la lucha contra la tentación de ingerir más calorías de las debidas.
Para conseguir efectos parecidos con la dieta alta en carbohidratos que los que pueden obtenerse con la dieta cetogénica (que no iguales, y sólo en términos de pérdida de peso), deberá pasar hambre.
Importancia de las calorías totales ingeridas
Thomas Seyfried, bioquímico de la Universidad de Yale y de la Boston College y uno de los principales impulsores del paradigma del cáncer entendido como enfermedad metabólica, apuesta también por la restricción calórica añadida a la dieta cetogénica.
Para demostrar su afirmación presenta pruebas de eficacia en ratones de la dieta cetogénica contra el cáncer con y sin restricción calórica.
Los resultados demuestran que no sólo influye la proporción de macronutrientes, sino que la reducción tumoral es mayor con mayores restricciones de calorías diarias consumidas. De hecho, Seyfried llega a asegurar que el cáncer es una de las enfermedades más sencillas de prevenir, y que bastaría con "comer poco y ayunar periódicamente" para evitar su aparición.
No obstante, resulta difícil realizar una comparación entre el metabolismo de un roedor y el humano, que es unas siete veces más lento.
Los estudios realizados con anterioridad acerca del impacto de la restricción calórica en el envejecimiento y la prolongación de la vida demostraron que, si bien resulta ser claramente beneficiosa en términos cualitativos, los resultados cuantitativos obtenidos en un roedor no podían extrapolarse a un humano.
Adicionalmente, se han reportado casos de pacientes que lograron grandes mejoras mediante la aplicación de una dieta cetogénica sin restricción calórica, aunque debemos recordar que este tipo de dietas ya implican una reducción calórica sustancial sin necesidad de pasar hambre.
Un ejemplo de la importancia de ambas variables: obesos metabólicamente delgados y delgados metabólicamente obesos
Uno de los mitos más sólidamente difundidos es que todos los obesos tienen peor salud que los delgados, y que la delgadez es, siempre, síntoma de buena salud.
En la mayoría de los casos es así, pero seguramente muchos habrán conocido a personas delgadas que padecen o han padecido un cáncer u otro tipo de enfermedad crónica, e incluso algunas personas con sobrepeso que alcanzan edades avanzadas sin evidentes problemas de salud.
Aproximadamente un 30% de las personas con sobrepeso son "obesos metabólicamente sanos" y no presentan un perfil alterado de colesterol y triglicéridos.
De manera similar, aproximadamente un 25% de la población considerada delgada presentan un peso aparentemente adecuado pero una distribución visceral de la grasa y unos perfiles lipídicos que les hacen ser considerados "delgados metabólicamente obesos".
Vamos a intentar explicar cómo pueden ser posibles ambos casos y veremos cómo tanto la distribución relativa de macronutrientes como la cantidad total de calorías influyen en nuestro estado de salud y en nuestro peso.
Adelgazar tiene tan sólo un secreto: ingerir menos calorías de las consumidas. No es posible adelgazar si esa máxima no se cumple. Ahora bien, queda por determinar cómo distribuir los macronutrientes, no sólo para perder peso, sino para optimizar a la vez nuestro estado de salud.
Veamos 4 casos, basados en las combinaciones de los siguientes supuestos: calorías por encima y por debajo del consumo diario, y dietas altas (como la típica ocidental) y bajas (como la cetogénica) en hidratos de carbono.
Supongamos un hombre que necesita 2000 calorías diarias para mantener su peso y que éste no se aleja mucho de su peso ideal. Supongamos también que conocemos su ingesta ideal diaria de proteínas, por ejemplo de unos 80 gramos, que se mantiene a lo largo de las 4 dietas, y que sólo se modifican las cantidades de grasas e hidratos de carbono.
Dos de los casos son suficientemente conocidos:
- Una dieta con más de 2000 calorías, basada en alto consumo de HC produce a la larga lo que ya conocemos: obesidad y enfermedad. Es la dieta occidental típica
- Una dieta con menos de 2000 calorías y bajo consumo de HC produce como resultado pérdida de grasa, peso adecuado y salud. Es la dieta cetogénica que preconizamos en esta serie o, en general, low-carb.
Supuesto 1: restricción calórica (1800 calorías) con alto consumo de HC, muchos de los cuales serán los típicos en dietas de adelgazamiento recomendadas por nutricionistas "oficiales": pan y arroz integral, cereales integrales, zumos de frutas, legumbres... y NADA de deporte.
Resultado a corto plazo: para adelgazar hay que pasar algo de hambre. El alto contenido de carbohidratos, muchos de ellos de alto índice glucémico, provoca picos de glucosa e insulina. Esa insulina provoca el almacenamiento de grasas, impide su uso como combustible e induce hambre. Mientras la insulina no desciende, el cuerpo sigue necesitando glucosa y no puede acceder a las grasas. Por eso, degrada proteína muscular. Si el usuario soporta el hambre hasta la siguiente comida, el nivel de insulina desciende y puede acceder a las grasas y adelgazar. Como ese acceso a las grasas es cíclica y no constante, el cuerpo no entra en cetosis y sigue necesitando glucosa como principal fuente de energía, no ha 'saltado' al estado metabólico de consumo de grasa, que describo en un artículo anterior de la serie.
Resultado a medio plazo: pérdida de algo de grasa y bastante de masa muscular. Bajada de la tasa metabólica, de manera que aun consumiendo la misma cantidad de calorías, el usuario ya no adelgaza más pero, al haber perdido peso en forma de masa magra, presenta un aspecto triste y lánguido. La masa muscular se recupera difícilmente a no ser que se practique un deporte de fuerza, pero la masa grasa se recupera enseguida, en cuanto se supere la ingesta de calorías porque el usuario pierda, por ejemplo, la fuerza de voluntad de resistir el hambre.
Por eso durante décadas los nutricionistas oficiales, convencidos de que el grano era saludable, culpaban a los pacientes de falta de voluntad a la hora de adelgazar, e instalaron la creencia de que sólo pasando hambre se podía perder peso.
Resultado a largo plazo: los picos no muy altos pero constantes de insulina pueden hacer que el cuerpo desarrolle una resistencia a esta hormona.
De esa manera el páncreas cada vez segregará más, la inflamación se hará cada vez más crónica y los triglicéridos aumentarán por el consumo de HC. El usuario puede adelgazar pero, a la larga, puede acumular grasa en zonas viscerales peligrosas y su perfil de lípidos en sangre puede ser el típico de un obeso. Es evidente que no es un caso tan nefasto como cuando el consumo calórico se dispara, pero puede resultar, a la larga, también malo.
Es decir, peso adecuado pero tendencia a la enfermedad: delgado metabólicamente obeso.
Supuesto 2: ingesta calórica superior a su ideal, pero bajo consumo de HC y muy alto de grasa.
Resultado a largo plazo: como hemos visto en otros artículos de esta serie, sólo se pierde un poco de masa muscular al inicio de la dieta cetogénica, pero luego se invierte el proceso y ésta se mantiene de manera muy eficaz.
Los niveles de insulina se elevan dramáticamente con la ingestión de HC refinados o de algo índice glucémico, un poco con la ingestión de proteínas y casi nada con la de grasas. Por tanto, no existe peligro de que se produzca una resistencia a la insulina.
Una vez establecida la cetosis en una dieta cetogénica, la mayoría de las calorías provienen de la quema de grasas. Si la ingesta supera la cantidad que el cuerpo necesita, se almacena igualmente en el panículo adiposo, pero con muy poca intervención de la insulina, que sí interviene activamente para metabolizar los carbohidratos.
Por tanto, en esta situación, una persona engordará y, si se mantiene en el tiempo, puede llegar a alcanzar niveles de obesidad, pero su salud no se verá comprometida de manera tan seria, como en el caso anterior, debido a niveles crónicamente elevados de insulina. Con respecto al cáncer, la Universidad Johns Hopkins de Baltimore es clara: un incremento del consumo de grasas no incrementa la incidencia de cáncer, como sí sucede, dramáticamente, con el consumo de hidratos de carbono. En un punto intermedio se situaría el consumo de proteínas.
En este caso, debido a lo difícil de ingerir una desorbitada cantidad de grasa, será raro encontrar casos de obesos extremos o mórbidos, como sí puede suceder si el exceso calórico procede de carbohidratos.
Es decir, podemos encontrarnos con personas con sobrepeso u obesidad, pero niveles sanguíneos saludables: obesos metabólicamente sanos
¿Cómo determinar si una dieta no sólo me permite adelgazar, sino que es también buena para mi salud? Perfil lipídico saludable.
En primer lugar habría que preguntarse qué entienden todavía la mayoría de los médicos por perfil lipídico saludable, porque las últimas investigaciones apuntan a que los considerados habitualmente malos de la película no lo son tanto, mientras otros niveles sanguíneos sí son significativos.
Durante años se ha estado hablando del riesgo que supone un nivel alto de colesterol, de manera general y sin ninguna clase de matiz, sin distinguir lo que aportan los llamados colesterol malo y bueno a esa media ponderada ni si existen otros factores que deban tenerse en cuenta.
Pero se ha demostrado que existen dos tipos de colesterol malo: el 'malo-malo' y el 'malo-bueno'. Parece un chiste, pero no lo es. Una prevalencia del colesterol malo-malo sí implica problemas, pero una prevalencia de colesterol malo-bueno no.
Lo malo es que una prueba corriente no puede determinar qué tipo de colesterol malo prevalece, pero se ha descubierto una manera sencilla de deducirlo, a partir del cociente de otros dos valores sanguíneos.
Si dividimos el valor de triglicéridos por el de colesterol bueno, determinaremos un número que nos indicará cuál es nuestro estado de salud. Cuanto más cercano al 1 sea ese cociente, prevalecerá el colesterol malo-bueno. Cuanto mayor de 2 sea ese cociente, mayor prevalencia tendrá el colesterol malo-malo y mayores problemas podremos tener.
Se ha demostrado que un valor alto de ese cociente triglicéridos/colesterol bueno es directamente proporcional a una mayor probabilidad de muerte por cualquier causa.
Repito: por cualquier causa. Esto es: cáncer, enfermedades coronarias, diabetes y, en general, cualquier otra enfermedad crónica. Uno de los ejemplos más claros de que todo está relacionado y de cómo un simple análisis determina nuestra probabilidad de padecer una enfermedad, no importa cuál sea ésta.
Quien haya leído algo este blog sabe que estoy convencido (y como yo, muchos otros), que la salud no se limita a un conjunto de síntomas reunidos bajo la etiqueta de un nombre de enfermedad crónica; que una enfermedad crónica no suele ser un ente aislado y unidimensional, sin relación con las demás, cuya procedencia desconocida es específica de cada una y sin relación con el resto, sino muchas manifestaciones específicas de unos pocos problemas, cuyas combinaciones lineales llamamos enfermedad, pero que pueden ser resueltos mediante terapias mucho más sencillas y mejor alineadas con lo que somos, fisiológica y bioquímicamente.
Creo firmemente que muchas enfermedades crónicas (si no todas) son sólo distintas caras de la misma moneda y responden a causas comunes. Atenuar o curar una, atenúa o cura casi todas las demás. Mantenerse en una zona de salud implica librarse de la enfermedad crónica, entendida como cualquier desequilibrio o salida de esa zona ideal.
La dieta cetogénica se caracteriza por elevar, en algunas ocasiones, los niveles totales de colesterol en sangre y ésa es una de las razones por las cuales se la demonizó con tanto énfasis durante décadas.
Pero los últimos hallazgos han determinado también que lo que ocurre es que se eleva el colesterol bueno pero disminuyen los triglicéridos (hasta hace poco meros comparsas sin valor, aunque por fin se ha demostrado que pueden ser los auténticos villanos de la función), de manera que, tal y como acabamos de explicar, el ratio que determina la probabilidad de padecer cualquier endermedad crónica, disminuye considerablemente, al determinar ese ratio que el colesterol "malo" presente en la sangre es realmente inofensivo.
Con estos datos podríamos proponer una serie de generalizaciones que, como todas, son peligrosas si se toman al pie de la letra, como axiomas o dogmas de fe, pero beneficiosas como punto de partida para continuar reflexionando e indagando.
- Un nivel sanguíneo determinado simplemente por el ratio triglicéridos/colesterol bueno es una buena señal predictiva de enfermedad (aunque el ratio AA/EPA es aún mejor).
- Esa predicción abarca casi cualquier enfermedad crónica, desde cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad autoinmune, enfermedad inflamatoria o enfermedad neurodegenerativa.
- Los alimentos que producen una mayor descompensación en el ratio son aquellos que elevan los triglicéridos e inducen un escenario con glucosa e insulina elevadas y proinflamatorias
- Esos alimentos son carbohidratos refinados, de alto índice glucémico, basados en grano introducido por el hombre en etapas relativamente tardías de la evolución, para los cuales nuestros genes aún no se han "acostumbrado" al largo plazo, aunque sí al corto, como demuestra la existencia de enzimas salivares específicas para metabolizarlos.
No estoy diciendo que la dieta cetogénica sea dicha solución, pero sí uno de los posibles pasos en el camino de obtenerla.
Tampoco digo que esa prueba sea totalmente determinante, pero sí un aviso que hay que escuchar cuando sobrepasa determinados niveles.
Hay una prueba que se ha descubierto aún más importante, sobre todo en lo que respecta al cáncer, pero también a cualquier otra dolencia donde esté implicada la inflamación crónica (esto es, en casi todas), y es el ratio AA/EPA, que explico en el artículo dedicado a los omega 3 y los eicosanoides. Aconsejo consultarlo.
Lo que nos dice la epidemiología para ayudarnos con la cantidad óptima de calorías
La epidemiología puede ayudarnos a realizar un estudio comparativo sencillo. No tiene validez científica, más allá de la simple curiosidad, porque existen demasiados factores implicados como para establecer una relación causa-efecto pero, como siempre digo, la observación y el establecimiento de hipótesis no le hacen daño a nadie, a condición de que uno sea consciente de que una hipótesis necesita ser puesta a prueba y que, mientras tanto, sólo será un armazón teórico.
Veamos la distribución de ingestión media de calorías por habitante y país:
En el siguiente enlace hay una lista con países y consumo calórico medio entre 2005 y 2007, con Estados Unidos a la cabeza.
En éste, una distribución gráfica entre 2001 y 2003:
Existe un brecha clara y sustancial entre el consumo de calorías por habitante entre los países ricos, los países en vías de desarrollo y los países subdesarrollados.
Ahora mostremos el ratio de prevalencia de cáncer por zona geográfica, que coincide con la distribución económica (a mayor desarrollo, mayor incidencia):
Si observamos la primera tabla, los valores de 1400-2100 calorías que un paciente ingeriría al seguir la dieta aun sin aplicar ninguna restricción calórica, están muy por debajo de la media de casi todos los países.
Sólo en unos pocos se consume de media el valor superior (2100) y ninguno (de entre aquellos donde se han llevado a cabo mediciones) una media de calorías tan bajo como el valor inferior (1400).
De la comparativa de los dos mapas (calorías e incidencia de cáncer) podemos ver que existen grandes similitudes y que parece haber, salvo excepciones, correlaciones interesantes.
Adicionalmente, del estudio histórico de algunos pueblos y culturas ancestrales, que se caracterizaban por estar casi por completo libres de las enfermedades crónicas que a nosotros nos aquejan como una plaga, deducimos que su alimentación se basaba en alimentos muy poco densos en calorías y en que solían pasar por periódicos episodios de ayunos impuestos por la estacionalidad climática.
El ayuno como poderosa fuerza terapéutica se conoce desde hace milenios y también la subalimentación como manera de no sobrecargar el organismo: los japoneses tienen la costumbre ancestral de comer hasta estar llenos en un 80%. La culturas tradicionales india y china restringen aún más esa cantidad.
Su sabiduría, basada en la observación, la prueba y el error, se ve reflejada, como en casi todos los países, en infinidad de proverbios que abundan en la idea de que comer poco es la base de la buena salud y que el ayuno es un arma curativa.
El problema es que comer poco es más sencillo cuando la gastronomía del país y el momento temporal y cultural colaboran con ello. Pero jamás ha sido tan difícil ingerir comida con baja densidad calórica como en nuestra sociedad occidental.
Nunca antes hemos sido asaltados por un bombardeo tan constante de productos que invitan a explotar literalmente de glucosa y energía. Nunca el mundo ha sido un festín de exceso tan alejado de nuestra genética, forjada a base de privación y férreo control natural.
Las enfermedades que acaban apareciendo, indefectiblemente, tras décadas de constante sobreesfuerzo metabólico, no son sino una consecuencia lógica de esa contradicción constante entre lo que necesitamos consumir y lo que realmente consumimos.
La dieta cetogénica, como ya hemos visto, se caracteriza por imitar las condiciones bioquímicas que impone el ayuno y por limitar naturalmente las calorías consumidas sin necesidad de que debamos pasar hambre.
Diferentes comidas, diferentes enfermedades. Los ricos también lloran.
Si observamos esta otra interesante tabla comprobamos que, en los países ricos, donde el consumo calórico per cápita es mayor, es también donde se produce el menor porcentaje relativo del gasto en comida, que se destina principalmente en la compra y consumo de productos refinados y tratados, poco saludables, baratos y con gran densidad de calorías vacías empaquetadas en poco volumen.
Ni que decir tiene que ésos son los países donde la incidencia de cáncer es mayor, mientras que dicha incidencia es mucho menor en países pobres, que se ven obligados a consumir gran parte de sus ingresos en comida 'real', casi la misma que cualquiera de nuestros antepasados reconocería como comida.
http://www.huffingtonpost.com/2012/01/10/first-world-countries-obesity_n_1197433.html
De todo esto concluímos que lo auténticamente significativo es no consumir ciertos carbohidratos refinados.
Tal vez el secreto sea únicamente ése: al desprendernos de los carbohidratos refinados y comida procesada y tratada, y dejarnos libertad para consumir el resto, nos adaptamos naturalmente a una dieta más adecuada a nuestra fisiología y necesidades, con todo lo que ello implica en términos de pérdida de peso de grasa y salud.
Una salud que abarca desde la regulación de los niveles sanguíneos de triglicéridos y colesterol, hasta una mayor sensibilidad a la insulina, la mejora de la condición diabética, la prevención y el tratamiento del cáncer y, tal y como apuntan numerosos estudios, la mejora de enfermedades inflamatorias, auto¡nmunes y neurodegenerativas.
Por tanto, la dieta cetogénica no sólo tiene valor al producir determinados niveles sanguíneos de glucosa y cuerpos cetónicos, sino porque, de manera natural, impone una restricción calórica muy beneficiosa que suele ir acompañada de ausencia de hambre.
Aliméntate siempre a base de grasas saturadas saludables. Tienes una amplia variedad a elegir.
Si podemos añadir cierta restricción calórica a la dieta cetogénica (siempre que la condición física del enfermo lo permita, claro está), más allá de la que ella misma imponga naturalmente, mayores beneficios obtendremos.
La pérdida de grasa hará que nuestro metabolismo basal disminuya y nuestras necesidades calóricas también, de manera que alcanzaremos un equilibrio entre consumo calórico e ingesta de calorías que nos conducirá a un peso ideal, libre del exceso de grasa, que no sólo será más saludable sino más estético.
Se puede estar en cetosis y no perder peso ni masa de grasa, pero la mejor forma de asegurarnos de que estamos haciendo las cosas bien (aparte de mediante las mediciones sanguíneas de glucosa y cetonas) es que perdamos cierta cantidad de grasa corporal.
Generalmente irá acompañada también de una pérdida de peso, pero a veces (aunque es difícil que eso suceda si se sigue una dieta cetogénica estricta) puede producirse un incremento de la masa muscular que puede inducir a engaño, por aumentar el peso total.
Para asegurarnos, es mejor añadir a la medición del peso corporal la medida de la variación de masa grasa a lo largo del tiempo.
En el siguiente artículo calcularemos de manera práctica la cantidad óptima de calorías que necesitamos consumir, si necesitamos imponer una restricción calórica y cuál debe ser ésta.
Estudiaremos también el caso particular de la dieta cetogénica aplicada a enfermos en estados avanzados que presenten caquexia y porqué es también adecuada para ellos.
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